Avec 44 % des dépenses de l’Ondam, l’hôpital est aujourd’hui confronté à des enjeux majeurs. La Mecss a choisi de mettre l’accent sur trois sujets moins souvent mis en exergue mais essentiels : la fixation des tarifs, l’équilibre financier des établissements et la question de l’emploi hospitalier.
- Le processus de détermination des tarifs apparaît à bien des égards insuffisamment maîtrisé par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos). Les études attendues depuis plusieurs années sur les coûts de production des différentes catégories d’établissements et le coût lié à un certain nombre de charges spécifiques (précarité, permanence des soins, coût du travail) ne seront pas achevées d’ici la fin de l’année, malgré les engagements du Gouvernement. De ce fait, le processus de convergence est en panne et les établissements de santé s’estiment pénalisés.
- L’enlisement financier actuel des hôpitaux illustre les défaillances du pilotage. La mise en œuvre des contrats de retour à l’équilibre financier, qui devaient accompagner les aides exceptionnelles consenties à partir de 2004, s’est le plus souvent traduite par un échec, comme l’a clairement montré l’Igas dans un récent rapport. L’inscription, dans ces contrats, de prévisions de recettes irréalistes et de mesures d’économies peu ambitieuses illustrent la très insuffisante implication des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) dans leur élaboration, ainsi que l’absence de réflexion associée sur l’offre de soins. A l’échelon national, l’accumulation des directives n’a fait que compliquer la tâche des gestionnaires des établissements et brouiller le message adressé aux ARH.
- La question de l’emploi semble taboue alors que les dépenses de personnel de l’hôpital public ont progressé de 26 % entre 2000 et 2006, pour une masse salariale totale de 35 milliards d’euros, soit 23 % de l’Ondam. L’absence d’outil de gestion statistique performant, de projections démographiques, de bilan sur les effets de la réduction du temps de travail à l’hôpital témoignent que l’emploi n’est pas une priorité des autorités de tutelle. Or, une gestion active des ressources humaines est impérative pour éviter une crise majeure : entre 1999 et 2015, 385 000 départs à la retraite sont prévus, soit 55 % des effectifs de 1999. Cette situation exige une réflexion de chaque établissement sur son organisation. Elle rend aussi impérative la mise en place d’outils de gestion par la Dhos pour suivre l’évolution des effectifs et des dépenses.
La prochaine loi de financement de la sécurité sociale et le débat sur la création des agences régionales de santé seront l’occasion de faire un point sur l’avancement de ces différents chantiers.